Historia clínica en Perú: lo que pide la NTS 139-MINSA

Es la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica", aprobada con la Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA. Define qué datos debe tener la historia, cómo se escribe, cuánto tiempo se guarda y cómo se entrega una copia.

Dice la norma · II. Ámbito de aplicación

“La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud.”

Es decir, también aplica a un consultorio privado de una sola persona. Las especialidades tienen además sus propias normas para partes de la historia: en odontología, por ejemplo, el odontograma se rige por la NTS 188-MINSA/DGIESP-2022.

La norma ordena la historia en tres secciones (numeral 5.1.1):

• Identificación del paciente: sus datos únicos (DNI, carné de extranjería o pasaporte) y los datos del establecimiento.
• Registro de la atención: lo que se anota en cada consulta.
• Información complementaria: resultados de exámenes, consentimientos informados, referencias y todo documento que respalde lo que se hizo.

La identificación son datos personales y el registro de la atención son datos sensibles, ambos protegidos por la Ley N° 29733 de Protección de Datos Personales. Por eso importa quién puede ver la historia y desde dónde.

Dice la norma · 4.2.23

“El número de identificación de la historia clínica será el número del Documento Nacional de Identidad (DNI) para las personas de nacionalidad peruana y el carnet de extranjería para el caso de extranjeros residentes, y el pasaporte o el documento de identidad extranjera para el caso de personas extranjeras en tránsito.”

Si el paciente llega sin documento, se le asigna un número correlativo provisional hasta confirmar su identidad. Ya no hace falta inventar una numeración propia: la del DNI evita historias duplicadas del mismo paciente.

La norma fija un contenido mínimo por etapa de vida y por tipo de servicio. Para la consulta externa de un adulto (numeral 5.2.1), la primera atención incluye como mínimo:

• Fecha y hora de la atención, y número de historia clínica.
• Datos generales: nombres, sexo, edad, DNI, fecha y lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh.
• Antecedentes personales y familiares, y alergia a medicamentos.
• Motivo de consulta, tiempo de enfermedad y funciones biológicas.
• Examen físico.
• Diagnóstico con su código CIE-10.
• Tratamiento, exámenes auxiliares y referencia, si corresponde.
• Fecha de la próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que atiende.

En las consultas siguientes no se repite todo: basta con la fecha y hora, el motivo de consulta, los síntomas y signos principales, el examen físico con funciones vitales, el diagnóstico CIE-10, el tratamiento, la próxima cita y la firma del profesional.

Dice la norma · 4.2.7

“Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser objetivas, con letra legible y sin enmendaduras, utilizando sólo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas de la presente Norma Técnica de Salud. En ningún caso se permitirá el uso de siglas en los diagnósticos.”

Dice la norma · 4.2.9

“Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), codificados por quien realizó la atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere vigente. Deberá registrarse también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R).”

El profesional que atiende es responsable de que lo escrito sea cierto y se entienda (numeral 4.2.8). En papel, una corrección mal hecha es un problema; en un sistema, lo correcto es que lo registrado no se pueda cambiar y que las correcciones queden como una nota aparte, con fecha y autor.

El formato de consentimiento informado (numeral 5.2.2, formato 16) es obligatorio cuando se trata de pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas o procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona, entre otros casos. Debe incluir como mínimo:

• Identificación del establecimiento, número de historia, fecha y hora.
• Nombre del paciente y del procedimiento, descrito en términos sencillos.
• Riesgos reales y potenciales, y efectos adversos de los medicamentos que se usarán.
• Pronóstico y recomendaciones posteriores.
• Nombre, firma, sello y colegiatura del profesional responsable.
• Conformidad del paciente o su representante, con nombres, firma y huella digital.

Dice la norma · 4.3.3 c

“La firma electrónica del paciente no podrá ser usada para brindar el consentimiento informado.”

En la práctica: el paciente firma a mano el formato impreso y el original se archiva en su historia. Si el consentimiento está en un sistema, la norma pide firma digital, no una firma dibujada con el dedo.

La norma cuenta el tiempo desde la última atención del paciente (numeral 4.3.2):

En total, una historia común se conserva unos 20 años después de la última atención. Si el paciente vuelve, su historia regresa al archivo activo con el mismo número.

Dice la norma · 4.2.14

“Cuando el usuario de salud o su representante legal lo solicite, las IPRESS están obligadas a entregar copia autenticada de la historia clínica y epicrisis, el costo de reproducción será asumido por el interesado. El plazo máximo de entrega es de cinco (5) días.”

Si el paciente necesita la copia en menos de 48 horas, debe sustentarlo en su solicitud. Tener la historia ordenada y poder imprimirla completa convierte esto en un trámite de minutos.

En sus definiciones, la norma distingue dos cosas que solemos llamar igual:

• Historia clínica electrónica: la que está refrendada con la firma digital del profesional y se lleva en un sistema que garantiza seguridad, integridad, autenticidad y confidencialidad.
• Historia clínica informatizada: la que se guarda en medios electrónicos pero no usa firma digital.

La firma digital es la que usa un certificado de una entidad acreditada (el DNI electrónico de RENIEC es una) y un software de firma acreditado. Una imagen de tu firma pegada en el PDF no lo es.

Según el numeral 4.3.3, un establecimiento con sistema de historias clínicas debe cumplir como mínimo con seguridad, confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad. Si además usa firma digital para registrar los actos médicos, puede dejar de imprimir los formatos de atención y de mantener la historia manuscrita.

El mismo numeral pide que la atención se registre en el sistema en el momento en que se da, que cada profesional entre con sus propias credenciales y que quede la traza de quién registró qué.

La Ley N° 30024 creó el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE): la infraestructura que permite que el paciente y los profesionales que él autorice accedan a su información clínica desde distintos establecimientos. La Ley N° 31750 (2023) la modificó, y su reglamento (DS N° 009-2017-SA) se actualizó con el DS N° 020-2025-SA.

Para un consultorio, lo práctico hoy es llevar la historia ordenada, con DNI, CIE-10 y firma, en un sistema que guarde todo de forma estructurada. Eso es lo que permite conectarse cuando la interoperabilidad llegue a los privados.