En corto
- La NTS 139-MINSA aplica también a los centros de fisioterapia: historia identificada con el DNI, cada atención con fecha, hora, firma, sello y colegiatura.
- La evaluación inicial debe dejar valores medibles: dolor (EVA), rangos articulares, fuerza y algún test funcional.
- En cada sesión conviene anotar el dolor al entrar y al salir, y lo que se hizo.
- La reevaluación y el alta se comparan contra la evaluación inicial: así se demuestra la mejora.
- Los fisioterapeutas no recetan medicamentos: indican ejercicios y cuidados.
Lo que exige la norma
En Perú la fisioterapia la ejercen los tecnólogos médicos en terapia física y rehabilitación, profesión regulada por la Ley N° 28456 y su reglamento (DS N° 012-2008-SA), con colegiatura en el Colegio Tecnólogo Médico del Perú.
La historia clínica se rige por la misma norma que cualquier establecimiento de salud: la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, que aplica a todos los establecimientos públicos, privados y mixtos. Lo esencial para un centro de fisioterapia:
- El número de historia es el DNI del paciente (carné de extranjería o pasaporte si es extranjero), según el numeral 4.2.23.
- Cada atención con fecha y hora, y con la firma, el sello y la colegiatura del profesional que atendió.
- Anotaciones objetivas, legibles y sin enmendaduras (numeral 4.2.7).
- Se guarda 5 años en archivo activo desde la última atención y 15 más en archivo pasivo (numeral 4.3.2).
- Si el paciente pide copia, se entrega en un máximo de 5 días (numeral 4.2.14).
La evaluación inicial: valores que se puedan medir otra vez
La norma no fija un formato de evaluación fisioterapéutica. Lo que sigue es buena práctica clínica, no una obligación legal: registrar valores que puedas volver a medir en la reevaluación. Una evaluación útil suele incluir:
| Qué | Cómo se registra | Para qué sirve |
|---|---|---|
| Dolor | Escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 y dónde duele | Es el dato que el paciente más entiende y el primero que mejora |
| Rangos articulares | Goniometría: articulación, movimiento, lado y grados | Mide la movilidad con un número comparable |
| Fuerza muscular | Escala de 0 a 5 por grupo muscular y lado | Muestra la recuperación de la fuerza |
| Pruebas especiales | Positiva o negativa, por lado (por ejemplo Lasègue, Neer, Spurling) | Orienta el razonamiento clínico |
| Test funcional validado | Puntaje de un cuestionario según la zona | Mide cómo afecta el problema a la vida diaria |
| Objetivos | Metas medibles con su valor inicial | Define cuándo dar el alta |
Algunos tests funcionales muy usados según la zona: el índice de Oswestry para dolor lumbar, el NDI para cuello, el QuickDASH para miembro superior y la escala de Lysholm para rodilla.
Cada sesión: poco, pero siempre
En el día a día no hay tiempo para una evaluación completa en cada sesión. Lo que más rinde es anotar siempre lo mismo, en menos de un minuto:
- El dolor al entrar y al salir (EVA).
- Qué técnicas o ejercicios se aplicaron.
- Cómo respondió el paciente y cualquier cambio relevante.
- Lo que se le indicó hacer en casa.
Con eso, al final del paquete de sesiones tienes una curva del dolor sesión por sesión: la mejor forma de mostrarle al paciente que avanzó y de proponerle continuar si todavía no llegó a su objetivo.
Reevaluación y alta: comparar contra el inicio
La reevaluación repite las mismas mediciones de la evaluación inicial. Comparadas una al lado de la otra (dolor, grados, fuerza, puntaje del test), dicen si el tratamiento funciona o hay que cambiarlo. En el alta, esa comparación también sirve para el informe al médico que derivó al paciente.
Los ejercicios para casa también son parte del tratamiento
Los fisioterapeutas no recetan medicamentos: eso es de los médicos, y de odontólogos y obstetras en su área (artículo 26 de la Ley General de Salud). Lo que sí indican son ejercicios y cuidados, y conviene que queden registrados: qué ejercicio, cuántas series y repeticiones y qué días.
Preguntas frecuentes
¿La NTS 139 aplica a los centros de fisioterapia?
Sí. Su ámbito son todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos. La historia se identifica con el DNI y cada atención lleva fecha, hora, firma, sello y colegiatura del profesional.
¿Qué debe tener una evaluación fisioterapéutica?
La norma no fija un formato. Como buena práctica: dolor con la escala EVA, rangos articulares por goniometría, fuerza muscular de 0 a 5, pruebas especiales, un test funcional validado según la zona y objetivos medibles.
¿Qué es la escala EVA?
La escala visual analógica del dolor: el paciente califica su dolor de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). Registrarla al entrar y al salir de cada sesión muestra cómo evoluciona.
¿Qué test funcional uso para dolor lumbar?
El índice de discapacidad de Oswestry es uno de los más usados para dolor lumbar. Para cuello se usa el NDI, para miembro superior el QuickDASH y para rodilla la escala de Lysholm.
¿Un fisioterapeuta puede recetar medicamentos?
No. Según el artículo 26 de la Ley General de Salud, solo los médicos prescriben medicamentos, y odontólogos y obstetras dentro de su área. El fisioterapeuta indica ejercicios y cuidados.
Fuentes oficiales
- NTS 139-MINSA/2018/DGAIN, gestión de la historia clínica (BVS MINSA)
- RM 214-2018/MINSA que aprueba la NTS 139 (El Peruano)
Esta guía resume normas públicas para orientar a consultorios y clínicas. No reemplaza la lectura de la norma ni una asesoría legal.